“Exposición ocupacional al plomo en el Perú: causas y consecuencias”
Efraín Marino Ayala Remón.
Juan José Pagán Atencio.
SUMILLA
La intoxicación crónica con plomo es un problema de Salud Pública en países en vías de desarrollo debido a la alta informalidad laboral, a la ausencia de normatividad legal y a la falta de medidas de control. El plomo es uno de los metales más tóxicos, capaz de causar alteraciones en los sistemas gastrointestinal, hematológico, neurológico y renal principalmente. Las manifestaciones clínicas son vagas y generales, por lo que el médico tiene indagar meticulosamente sobre los antecedentes laborales, que le va permitir decidir sobre los exámenes auxiliares a solicitar. El diagnóstico se confirma cuando se halla una plumbemia por encima de los parámetros establecidos por la OMS, OIT y la CDC de los Estados Unidos. La terapéutica consiste en alejar al trabajador del ambiente en donde esta expuesto al plomo y al uso cuidadoso de quelantes. Las medidas preventivas son las más eficaces para evitar la intoxicación con plomo en la clase trabajadora nacional.
Palabras clave: Intoxicación crónica, plomo, trabajadores expuestos.
INTRODUCCIÓN
La intoxicación crónica con plomo es un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo por la alta informalidad laboral, pobreza y extrema pobreza, bajos niveles educativos de la población y a la falta de medidas de control en la comercialización de productos con alto contenido de plomo; ya que puede causar manifestaciones sistémicas en el sistema nervioso, hematológico, gastrointestinal, renal y neuromuscular.Según la OMS, OPS y la OIT “los niveles de plomo en sangre mayores de 40 ug/dl en trabajadores expuestos pueden ocasionar alteraciones bioquímicas, sub clínicas y clínicas”. Entre los trabajadores expuestos al plomo tenemos: a los recicladores informales de batería, a los pintores, mecánicos, soldadores formales e informales, carpinteros, los que laboran en la fábrica de plásticos, municiones, jardineros, plomeros, entre otros; a lo que se suma el desinterés total que se le brinda a la salud ocupacional en el Perú, lo que no permite realizar evaluaciones periódicas de la exposición al plomo en los trabajadores, poniéndose en riesgo de sufrir daños que disminuyan la capacidad productiva del trabajador.Durante la década de los sesenta, en los Estados Unidos las dos principales fuente de exposición al plomo fueron por la utilización de la gasolina con plomo en transportes y el empleo de pintura con contenido de plomo y gracias a políticas adecuadas se prohibieron la comercialización de estos productos y con ello se redujo las intoxicaciones por plomo en la población norteamericana. Estudios realizados en Colombia han demostrado “que la intoxicación con plomo ocurre hasta en el 35% de los trabajadores que laboran en la fábrica de baterías y en el 14.6% de los que trabajan en fundición, imprentas y cerámicas” (Córdoba 2001).El Perú ocupa el cuarto lugar en la producción de plomo a nivel mundial, en donde “la intoxicación por plomo se presenta con frecuencia en poblaciones con exposición ambiental a contaminación minera” (Ramos 2009: 7). Entre las enfermedades laborales de origen toxico más prevalente en el país “es la intoxicación crónica por plomo” (Daines 1972), además existe una gran informalidad minera en donde los trabajadores laboran sin las mínimas condiciones de seguridad, poniendo en riesgo la salud de la familia. El objetivo de la presente revisión bibliográfica es conocer las manifestaciones clínicas, causas, efectos en los diferentes órganos y sistemas, diagnostico, tratamiento y las medidas preventivas que se debe conocer y practicar para proteger la salud física, psíquica y social de los trabajadores y de su entorno familiar.
Plomo: Es uno de los metales más conocidos por el ser humano y la enfermedad causada por la exposición prolongada “el Saturnismo” ha sido descrita por el padre de la Medicina, en el año 460 a.c. Es un metal blando, maleable, de color gris azulado y dúctil, cuyo punto de fusión es de 327 °C y cuando llega a una temperatura de 550 °C emite vapores muy tóxicos que en contacto con el aire se transforma en óxido de plomo. Es uno de los metales más abundantes en la corteza terrestre, existe en dos formas: orgánica que se encuentra en forma de gases de combustión y constituye la más toxica para el organismo humano que la forma inorgánica (pinturas, tierra, polvo, etc.)
Fuentes de exposición ocupacional al plomo
La exposición ocupacional al plomo se produce en la minería, fundiciones, fabricación y empleo de pinturas, baterías, tuberías, plaguicidas, envases con soldadura de plomo, en la industria del cable, del plástico, vajillas cerámicas, del vidrio y del cristal. En el Perú la principal fuente de intoxicación laboral “se presenta en trabajadores que laboran en las fundiciones de plomo, fabricación y desarmado de baterías para autos y en la industria de la cerámica”[1]. Siendo la vía más importante de ingreso de plomo en trabajadores la vía respiratoria y la cutánea, que puede provocar daños en los órganos blanco. Los médicos ocupacionales cumplen un papel importante en el diagnóstico, tratamiento y diseño de programas que minimicen la exposición de este metal a la clase trabajadora nacional. Sin embargo, las instituciones que deben velar por la salud de los trabajadores no dan la debida importancia que merece la salud ocupacional, ya que según datos sólo el 1 a 5% de los accidentes laborales se reportan. Lo que nos indican el total abandono de los trabajadores y por lo que urge la necesidad de aprobar políticas ocupacionales, que protejan la salud física, mental y social de los trabajadores. En el Perú no existen estadísticas confiables sobre los casos de intoxicación crónica con plomo en trabajadores expuestos, a pesar de existir una gran informalidad laboral, y muchos casos no son diagnosticados correctamente llevando a producir manifestaciones clínicas crónicas en el trabajador, y que le conduce a una muerte lenta pero segura.
Fuentes de exposición al plomo
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Ocupacional
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Ambiental
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Plomería
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Ambientes pintadas con pinturas que contienen plomo
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Metalúrgica y minería de plomo
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Agua potable contaminada
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Soldadores y cortadores de acero
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Polvos de suelos cercanos a fundiciones, puertos y grifos de gasolina con plomo.
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Construcción civil
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Industria de la cerámica
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Manufactura del caucho
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Manufactura de vidrio
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Reparación de buques
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Cortadores de metal
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Manufactura de plástico
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Manufactura de baterías
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Fontanería
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Policías
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TOXICOCINÉTICA
A. Absorción: En los trabajadores expuestos, la principal vía de ingreso es la inhalatoria y la percutánea, que se absorbe activamente dependiendo de la forma, tamaño, tránsito gastrointestinal, estado nutricional y la edad del trabajador. Entre los factores que aumentan la absorción tenemos: deficiencias de calcio y hierro, ingesta de grasa o inadecuada ingesta de calorías; en el adulto la absorción puede llegar a un 10%[2].
B. Distribución en el organismo: El plomo en primer lugar, circula por el torrente sanguíneo unido a los eritrocitos donde tiene una vida media de 35 días; en segundo lugar, pasa a los tejidos blandos (hígado, riñón, médula ósea y SNC) donde presenta una vida media de 40 días, y finalmente pasa a los huesos donde es inerte y no tóxico (vida media 20 a 30 años). El metal almacenado en los huesos puede movilizarse en casos de inmovilidad, hipertiroidismo, medicaciones, edad avanzada, sepsis y enfermedades crónicas.
C. Excreción: Se elimina por la orina en un 90% y en menor cantidad por la bilis, pile, cabello y sudor.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL PLOMO
El mecanismo de acción es complejo, parece que el plomo interfiere con el metabolismo del calcio, alterando de la siguiente manera: remplaza al calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular, alterando la distribución del calcio en los compartimientos dentro de la célula; activa la enzima proteinquinasa C; inhibe la bomba de Na-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular. Los órganos más sensibles a la toxicidad del plomo son el sistema hematopoyético porque interfiere con la síntesis del grupo hem; sistema nervioso central, en donde el plomo se acumula en los espacios endoneuronal de los nervios periféricos causando edema, aumento de la presión y daño axonal; y en el riñón interfiere con la conversión de la vitamina D a su forma activa.
DIAGNÓSTICO
Se basa en la historia clínica, ya que las manifestaciones clínicas son sistémicas. Por lo que el médico tiene que preguntar en primer lugar, por sus antecedentes ocupacionales y que le va orientar para que solicite los exámenes de laboratorio correspondientes. Caso contrario se puede dar diagnósticos y tratamiento erróneos, haciendo que el paciente vuelva en repetidas ocasiones, tal como sucedió en Colombia “en donde un trabajador con antecedente de laborar en fundición de baterías, volvió en repetidas ocasiones con un cuadro de dolor abdominal de moderada intensidad, asociado a sensación de mareo; después de numerosas consultas el trabajador sugirió a su médico que le indicará la toma de concentraciones de plomo por el antecedente, en un compañero laboral. Los resultados fueron que el paciente presentaba una concentración de plomo en sangre de 85.8 mg/dl, por lo que ingresa al Hospital Universitario para manejo. Después de recibir tratamiento con quelantes fue dado de alta con una concentración de plomo en sangre de 43 mg/dl”[3]. Por lo que es vital averiguar por los antecedentes laborales, para obtener un diagnóstico y tratamiento correcto, oportuno y rápido.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los trabajadores expuestos por un periodo largo, la toxicidad crónica es la más frecuente y se manifiesta con compromiso multisistémico. Puede presentarse una polineuropatía periférica[4] que afecta principalmente los miembros superiores, los músculos extensores y más el lado dominante, lo que se ha denominado la mano del pintor. La encefalopatía se presenta en aquello trabajadores en donde la concentración de plomo en sangre supera 100 mg/dl. En España, se reporto “el caso de una profesora de pintura sobre vidrio que durante 1 año sufría de un cuadro clínico de astenia que limitaba sus actividades cotidianas, tras un paciente estudio le detectaron una lesión benigna tiroidea, por lo que se practico la cirugía. En enero de 2010 se le hace un dosaje de plomo en sangre, los resultados fue de 12.8 ug/dl por lo que se diagnostica una intoxicación crónica con plomo y se le alejo de su fuente laboral. Al retomar su trabajo en septiembre del 2010 y a pocos días comienza con un cuadro de cefalea, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, poliartralgia, nicturia, depresión y astenia. Al realizar un nuevo dosaje en sangre los resultados arrojaron niveles de plomo de 71.2 ug/dl; finalmente, el Equipo de Valoración de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social, reunido para valorar su caso resuelve Incapacidad Permanente Total derivada de enfermedad profesional para trabajos en que haya exposición a plomo y otros ototóxicos, exposición a ruidos de riesgo, y para aquellos trabajos en que sea necesaria una comunicación verbal fluida”[5]. En nuestro país en los estudios efectuados por Ramírez en trabajadores de fábricas informales de batería demostraron que “de un total de 41 trabajadores el valor promedio de plomo sanguíneo hallado fue de 37.7 ug/dl +/- 15.7 ug/dl, y el valor de hemoglobina fue de 11.22 +/-1.1 g%. Entre las manifestaciones clínicas destacan las neurológicas 26%, el cólico y la diarrea en un 29%. En cuanto a las medidas de higiene industrial, hallaron que solamente el 12 trabajadores (29%) conocían y ejecutaban hábitos de higiene, 22 (54%) ingerían sus alimentos en el lugar de trabajo y el 15% (06) habían recibido capacitación sobre el trabajo con plomo. Las conclusiones a las que llegaron es que los niveles elevados de plomo, manifestaciones clínicas y las malas condiciones higiénico-laborales; es frecuente en este grupo de trabajadores informales”[6].
EXAMENES DE LABORATORIO
En el saturnismo es muy común que se presenta la anemia normocrómica ó hipocrómica, con basófilo punteado. Según la Occupational Safety and Health (OSHA), los trabajadores que presentan mayor a 40 mg/dl de plomo, deben alejarse del trabajo para evitar daños sistémicos; mientras que la National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) indica “que los valores de plomo ambiental es de 100 ug/dl y el plomo en sangre de 60 ug/dl”.
La Norma Técnica de Prevención Nº 165 del Instituto National de Seguridad e Higiene en el trabajo de España, establece que “los niveles aceptables de plomo para jornadas de 8 horas y 40 horas semanales es de 40 ug/dl, siendo el valor límite para plumbemia de 70 ug/dl”[7]. El médico debe ordenar que se realice los siguientes exámenes:
- hemograma y hematocrito con frotis periférico; los valores de hemoglobina están por debajo de los parámetros normales y se puede ver basófilos punteados en pacientes con exposición prolongada al plomo.
- Dosaje de plomo en sangre;
Dosaje de zinc
- Protoporfirina eritrocitaria, urea y creatinina y examen de orina
A nivel internacional, los estudios efectuados por Aguilar y col. sobre Exposición ocupacional a plomo inorgánico en una imprenta de la Ciudad de México, hallaron que las concentraciones de plomo “en el aire fue de 0.94 ug/m2; en las manos antes de lavado, de 6 802 ug/m2, y después del lavado fue de 194 ug/m2; en la sangre total, de 12.3 ug/dl, y en tibia y rótula, de 194 ug Pb/g hueso mineral, respectivamente”[8]. De ahí la importancia de implementar programas que mejoren el ambiente laboral, doten de equipos de protección personal y capaciten a los trabajadores sobre los riesgos de la exposición al plomo.
EFECTOS QUE OCASIONA EN EL TRABAJADOR EXPUESTO
Existen numerosos estudios realizados a nivel mundial preferentemente en población infantil, en donde ha demostrado que ocasiona retardo mental, problemas de comportamiento, entre otros. El objetivo del presente trabajo es describir y analizar los efectos que ocasiona en los trabajadores expuestos:
Efectos neurológicos: Se ha observado que el plomo en bajas concentraciones puede ocasionar efectos sobre el SNC, que se manifiesta “en cambio de conductas, fatiga y problemas de concentración. Se han reportado casos de neuropatía periférica y una disminución de la velocidad de conducción nerviosa en trabajadores del plomo asintomáticas, cuya sintomatología tardía se caracteriza por la parálisis evidente con caída de la muñeca”. Así mismo, los trabajadores expuestos pueden sufrir de parálisis de nervio radial debido a la disminución de la conducción del nervio y debilidad muscular. En Colombia, Díaz en su trabajo de Tesis sobre Alteraciones neurológicas por exposición a plomo en trabajadores de procesos de fundición, Soacha (2009) encontró que “el 66.18% de los evaluados presentó alteraciones clínicas neurológicas y el 61.19% presentaron altos niveles de de ZPP (>60 ug/dl), lo que indica que están presentando un cuadro de intoxicación crónica con plomo, porque los principales hallazgos son alteraciones de los nervios periféricos de miembros superiores. El plomo es un potente inductor de neuropatías periféricas, entre otros efectos conocidos a nivel del sistema nerviosos central y periférico”[9] .
Efectos en el sistema hematológico: En la intoxicación crónica, el plomo induce al desarrollo de un cuadro de anemia ya que interfiere con la eritropoyesis y reduce el tiempo de vida de los eritrocitos. Podemos deducir que los trabajadores expuestos al plomo pueden desarrollar anemia, lo que puede ocasionar una baja productividad laboral, deficiencias de concentración y una pérdida económica a la empresa.
Efectos en el sistema endocrinológico: El plomo se deposita en los huesos y alterar las concentraciones de calcio en el sistema óseo del trabajador.
Efectos en el riñón: Los trabajadores expuestos por un tiempo prolongado pueden sufrir de nefropatías, hipertensión y gota, que se produce como consecuencia de una eliminación de ácido úrico.
Efectos sobre el sistema reproductor: Las mujeres trabajadoras pueden sufrir de abortos, parto pre términos, óbitos fetales y retardo de crecimiento intrauterino. En los trabajadores hombres expuestos al plomo por un tiempo prolongado, puede causar una reducción del número y la movilidad de los espermatozoides.
Efectos cancerígenos: No existen suficientes científicas que asocien los niveles de plomo y cáncer, pero por el principio de precaución es necesario reducir la exposición a este metal en los trabajadores.
TRATAMIENTO
La terapia consiste en alejar al trabajador de la fuente de exposición y tratamiento con quelantes si la concentración de plomo en sangre es mayor a 60 mg/dl
MEDIDAS PREVENTIVAS
La Organización Internacional del Trabajo recomienda para los trabajadores expuestos lo siguiente:
Ø Los trabajadores deben contar con un equipo de protección personal.
Ø Utilizar ropa con determina composición sintética ya que retiene menos polvo.
Ø Se recomienda no llevar la ropa de trabajo a la casa, evitando así la contaminación a la familia.
Ø Disponer de un ambiente adecuado para comer.
Ø Practicar el lavado de manos antes de comer.
Ø Dentro de lo posible remplazar el plomo por sustancia menos tóxicas.
CONCLUSIÓN
La intoxicación crónica con plomo es una de las más comunes en los trabajadores, considerándose un problema de salud pública, por lo efectos que produce a largo plazo. El plomo es uno de los metales más abundantes, más utilizados por el hombre y uno de los más tóxicos; capaces de producir alteraciones neurológicas-neuropatía periférica, parálisis del nervio radial con caída de la muñeca en pintores; alteraciones en el sistema hematológico-anemia, disminución del tiempo de vida de los hematíes; efectos en el sistema endocrinológico-acumulación del plomo en los huesos; efectos en el sistema renal del trabajador que puede provocar el desarrollo de nefropatías, hipertensión y gota; efectos en el sistema reproductor, en donde las mujeres trabajadoras son las más expuestas a sufrir abortos, partos prematuros, óbitos fetales, desarrollar neonatos pequeños para la edad gestacional o neonatos con retardo de crecimiento intrauterino, mientras que los varones pueden sufrir de una disminución en la cantidad y calidad de espermatozoides. Estos efectos puede hacer que el trabajador presenta: baja productividad laboral, disminución del rendimiento, inasistencias al centro laboral; que pueden ocasionar pérdidas económicas a la empresa. Por lo que es urgente y necesario desarrollarse programa de higiene industrial, mejorar el ambiente laboral y capacitar a los expuestos sobre las consecuencias que ocasiona en el trabajador. Además, en el país todos los trabajadores deben tener acceso a la Medicina Ocupacional, como una forma de garantizar la salud física, mental y social del trabajador y de su entorno familiar.
BIBLIOGRAFIA
- Valdivia Infantas, Melinda M. (2005) Intoxicación por plomo. Rev. Soc. Per. Med. Inter. 18(1)
- Rempel D. The lead-exposed worker. AMA 1989; 262: 532-4.
3. Organización Internacional del Trabajo. Disponible en <htpp://www.oit.org>
4. Moreno, Atilio y Juliana Ganada. Intoxicación por plomo: diagnóstico diferencial de dolor abdominal crónico. Reporte de caso y revisión de tema. Univ. Méd Bogotá (Colombia), 53 (2): 199-207, abril-junio, 2012.
5. Guía de práctica clínica de manejo de pacientes con intoxicación por plomo.
6. Ramírez V, Augusto. Exposición a plomo en trabajadores de fábrica informales de baterías. An Fac med. 2008; 69 (2): 104-7.
7. Aguilar- Madrid, Guadalupe et al. Exposición ocupacional a plomo inorgánico en una imprenta de la Ciudad de México. Salud Pública de México / vol.41, no.1, enero-febrero de 1999
8. Cortinas de Nava et al “Lo que Ud. Debe saber sobre el plomo, serie plomo Nº 1. México, D.F.: INE/SEMARNAP.
9. Díaz Gómez, Alejandra del Pilar. Alteraciones Neurológicas por Exposición a Plomo en Trabajadores de Procesos de Fundición, Soacha, 2009. Universidad Nacional de Colombia: Facultad de Medicina. Tesis para obtener el Grado de Magister en Toxicología, 2011.
10. Labanda Urbano, Pablo Honorio; Fernanadez García, Carmen. Saturnismo, a propósito de un caso. Méd. Seg. Trab. 2012; 58 (227); 168-73.
11. Mariano, Ercoreca. Actualizaciones de la intoxicación por plomo inorgánico de trabajadores expuestos.
[2] Mariano, Ercoreca. Actualizaciones de la intoxicación por plomo inorgánico de trabajadores expuestos.
[3] Moreno, Atilio y Juliana Ganada. Intoxicación por plomo: diagnóstico diferencial de dolor abdominal crónico. Reporte de caso y revisión de tema. Univ. Méd Bogotá (Colombia), 53 (2): 199-207, abril-junio, 2012
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[6] Ramírez V, Augusto. Exposición a plomo en trabajadores de fábrica informales de baterías. An Fac med. 2008; 69 (2): 104-7
[7] Cortinas de Nava et al “Lo que Ud. Debe saber sobre el plomo, serie plomo Nº 1. México, D.F.: INE/SEMARNAP.
[8]Aguilar- Madrid, Guadalupe et al. Exposición ocupacional a plomo inorgánico en una imprenta de la Ciudad de México. Salud Pública de México / vol.41, no.1, enero-febrero de 1999
[9] Díaz Gómez, Alejandra del Pilar. Alteraciones Neurológicas por Exposición a Plomo en Trabajadores de Procesos de Fundición, Soacha, 2009. Universidad Nacional de Colombia: Facultad de Medicina.
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